Клиничен случай. Кореспонденция: д-р Албена Динкова, АСИМПЕ д-р Албена Динкова; Д-р Калин Видинов, дм . Медицински Университет София, КЕГ; Hypercalcemia – malignant or parathyroid disease? Case report.
Резюме
Представя се клиничен случай на паращитовиден аденом (ПЩЖ-аденом) при 72 год жена, оперирана по повод карцином на млечната жлеза и посетила ендокринолог с оплаквания от болки по костите. Проведените лабораторни изследвания, ехографски и сцинтиграфски изследвания изключват костни метастази и доказват ПЩЖ-аденом, чиято типична клинична изява се припокрива с напредване на основното онкологично заболяване. Диагнозата се доказва с оперативното отстраняване и хистологично верифициране на паратироидният аденом.
Ключови думи: Паращитовиден аденом, карцином на млечна жлеза , паратхормон, хиперкалциемия.
Abstract
In this report we present a clinical case of parathyroid adenoma in a 72-year-old woman who has been surgicaly threated for breast cancer and visits an endocrinologist with complaints of bone pain. Laboratory tests, ultrasonographic and scintigraphic assessement have shown a parathyroid adenoma with clinical manifestations bone pain and pathological fractures. In the differential diagnosis plan - bone metastases from the primary carcinoma of the right mammary gland.
Key words: parathyroid adenoma, Breast cancer, parathormone, bones, hypercalciemia
Калциевата хомеостаза се регулира главно от паратиреоиден хормон (ПТХ) и витамин D. ПТХ действа върху два органа – костите и бъбреците. В костите той стимулира резорбцията на калций от остеокластите, а в бъбреците стимулира калциевата реабсорбция и инхибира фосфатната реабсорбция. Той също така стимулира превръщането на 25-хидрокси витамин D в активна форма -1,25-дихидрокси витамин D, който стимулира абсорбцията на калций от стомашно-чревния тракт.
От своя страна хиперкалцемията има широка диференциална диагноза. По голямата част – 90% от случаите се дължат или на първичен хиперпаратиреоидизъм, или на злокачествено заболяване. [1] Хиперкалциемията, причинена от малигненост, е по-рядка от тази, дължаща се на първичен хиперпаратироидизъм, но е най-честата причина за хиперкалциемия при хоспитализиран или проследяван пациент. Хиперкалциемия на злокачественото заболяване засяга 10-30% от пациентите с напреднала диагноза рак, а злокачественото заболяване обикновено е клинично очевидно до момента, в който причинява хиперкалцемия. [2, 3] Изключения от последните са невроендокринни тумори като феохромоцитоми и панкреасни невроендокринни тумори (PNETs), които могат да причинят хиперкалцемия при малък размер на тумора[3]. Най-честите солидни тумори предизвикващи хиперкалцемия са белодробният карцином и рака на млечната жлеза[4, 5]. Тези особености на произхода на хиперкалциемията представляват предизвикателство пред наблюдаващия онколог и ендокринолог, предвид огромната разлика между отделните лечебни стратегии.
Описание на клиничен случай
Представяме пациентка Р.А.И. на 72 г,посетила ендокринолог по повод болки в костите, слабост и обща отпадналост. Съобщава за чести фрактури – на радиус ин локо типико, малък пищял и на ребра. Минали заболявания-преждевременна менопауза на 43 г. в. През 2010 г-десностранна секторална резекция по повод интракистичен папиларен карцином. Лекувана с НСПВС по повод болковия синдром. Рискови фактори-пушачка-5-6 цигари дневно.
Обективно състояние: Жена на видима възраст, отговаряща на календарната .Авто- и алоориентирана за време и място. Средно тежко увредено общо състояние.ИТМ-27 кг/м2. Кожа и видими лигавици –бледо розови. Език-сух ,обложен. Дихателна система-везикуларно дишане двустранно симетрично; Сърдечно-съдова система-ритмична нормофреквентна сърдечна дейност. АН 150/ 90 mm Hg.Корем – на нивото на гръдния кош, палпаторно неболезнен.З апазена перисталтика. Хепар ет лиен - б.о .Сук.рен - отр двустранно. Крайници –запазени периферни пулсации.
Лабораторни изследвания: СУЕ 5/10;Хб-142;Хт-0.4; еритр-4.3;тромб-191; левк-6.4; АСАТ-38; АЛАТ-32; ТСХ-3.72; ПТХ-214.5 pg/ml (15-65); калциурия-4.8(2.5-8.0); вит Д-ниво-63.57 нмол/л; алкална фосфатаза – 80(до 128); креа-93мкмол/л; калций-2.81(2.15-2.55); фосфор-0.82(0.8-1.45); албумин-43 mmol/l.
Инструментални изследвания: ЕКГ-синусов ритъм, индиферентна сърдечна ос; ЕМГ-данни за преднокоренчево увреждане C5,6,7 вдясно; ДХА на гръбнак: Т-score (-)2.0;ДХА на предмишница: Т-score(-)3.2; SPECT-CT-целотелесно изследване след интравенозно инжектиране на 225 MBq 18-F-FDG установи липсата на данни за далечни дисеминации на онкологичното заболяване и наличие на огнища с повишен минерален метаболизъм, локализирани в 3,4,5,6,7,8 ребра вляво по средна аксиларна линия с индекс 2.0(вероятно стара фрактура); Ехография на шийна област: Зад долен полюс на десен щитовиден лоб хипоехогенна зона, добре кръвоснабдена и с р-ри 1.93/0.97 /0.84 см. ОБС ПТХ-аденом; Сцинтиграфия на паращитовидни жлези с 99м Тс MIBI-500 MBq: Суспектни данни за хиперфунциониращ паращитовиден аденом, разположен към и зад долния полюс на десния лоб на щитовидната жлеза.
Вземайки предвид гореописаните клинични, лабораторни и инструментални изследвания, приехме че се касае за първичен хиперпаратиреоидизъм, довел до костни болки, остопороза и патологични фрактури на спонгиозните кости. Преждевременната менопауза и тютюнопушенето допринасят за това. Високото ниво на ПТХ изключи малигнена хиперкалциемия на базата на първичния туморен процес-карцином на дясна млечна жлеза.
Лечение: Съществуват редица медикаменти, целящи намаляването на концентрацията на калция в кръвта, но за съжаление техния ефект е временен и не лекува причината за заболяването. Единственото трайно лечение е оперативното. При първичния хиперпаратиреоидизъм се премахва причината за заболяването – паратироидния аденом. Реално подложихме пациентката на минимално-инвазивна цервикотомия по Кохер. Установихме че под долният полюс на десния лоб е разположена формация 2/1 см с макроскопски характеристики на паратироиден аденом (Фиг. 1). Последната се екстирпира. Извърши се хемостаза. Структурите се зашиха послойно. Постоперативно се установи спадане на нивото на калция до нормални стойности 2.35. Субективно пациентката чувтваше дискомфорт с изтръпване на крайниците. По тази причина пациентката на пациентката бе предписано калций 1800 мг/дн до копиране симптомите.
ОБСЪЖДАНЕ: Хиперкалциемията възниква по няколко възможни механизма – повишена чревна абсорбция, повишена костна резорбция, понижено излъчване от бъбрека [6-8]. Тя може да настъпи остро или да протича хронично. Хроничната хиперкалциемия е част от симптоматиката при първичен хиперпаратиреоидизъм (ПХПТ) [9-11]. Хиперкалциемията повишава поляризацията на клетъчните мембрани, поради което основните симптоми при лека хронична хиперкалциемия са неврологични и психични – неспокойствие, уморяемост, липса на сила. Възможно е отлагане на калциеви кристали в бъбречния интерстициум (нефрокалциноза), съдовете, миокарда. Острата хиперкалциемия протича с никтурия и анорексия, а по-късно с гадене, последвано от повръщане, повишена диуреза. В бъбрека хиперкалциемията причинява загуба на вода поради антагонизиране действието на АДХ (функционален нефрогенен безвкусен диабет). Развиват се миопатия и запек. Може да настъпят тежка дехидратация и прострация. Опасността идва от страна на сърцето, като стойности на серумния калций над 4,0 mmol/l са животозастрашаващи (удължаване на коригирания QT-интервал ). Възможно е да се появи коремна болка или панкреатит. В допълнение към хиперкалцемията от паратироиден произход, диференциалната диагноза на пациент с хиперкалцемия включва напреднало злокачествено заболяване[12]. Малигнените хиперкалциемии най-често биват хуморални и се дължат на ектопична секреция на ПТХ-свързан пептид (PTHrP) от карциноми (на белия дроб, хранопровода, кожата, маточната шийка и други) [13]. PTHrP стимулира костната резорбция и понижава уринната калциева екскреция. Развиват се и хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Някои карциноми предизвикват хиперкалциемия в резултат на локална остеолиза (основно карцином на гърдата и лимфопролиферативни заболявания). Понякога е полезно да се измери нивото на йонизиран калций, тъй като абнормалните нива на серумния албумин могат да доведат до подвеждаща стойност на общия серумен калций. Важно е да се изключи други причини за хиперкалциемия, включително едновременен първичен хиперпаратироидизъм, и първият диагностичен тест е да се измери интактното ниво на ПТХ[14]. При пациенти с хиперкалцемия от злокачествено заболяване, ПТХ трябва да бъде потиснат (нисък или неоткриваем). ПТХ, който е висок или неподходящо повишен (в средата до високия край на нормалния диапазон) предполага едновременно първичен хиперпаратироидизъм. Ектопичната секреция на ПТХ е рядка и тази диагноза трябва да се обсъди при пациент с известно злокачествено заболяване с високи или повишени нива на ПТХ, които са претърпели негативни образни изследвания за локализиране на паратироиден аденом. Други полезни лабораторни тестове включват нивото на 1,25-дихидрокси витамин D и PTHrP, особено при пациенти с хиперкалциемия, подтиснат РТН и без очевидно злокачествено заболяване. Нивото на 1,25-дихидрокси витамин D трябва да се измерва, ако се подозира лимфом или грануломатозна болест. В случайте когато диагнозата хиперкалцемия от злокочествено заболяване е несигурна може да измерим PTHrP[15] Диференциалната диагноза на най-честите хиперкалциемични състояния налага едновременно изследване на серумните калций, фосфати, магнезий, албумин, креатинин, ПТХ и евентуално 25(ОН)D. Изключват се прием на тиазиди. Основен разделител е нивото на ПТХ – ако то е увеличено или горногранично, се касае за първичен хиперпаратиреоидизъм (ПХПТ), ако е понижено – за малигнена хиперкалциемия или други състояния. Ако хиперкалциемията е открита случайно при липса на друга тежка съпътстваща патология, най-често се касае за ПХПТ. Ако е открита при хоспитализирани по друг повод пациенти, тя най-често е малигнена. Ако е настъпила остро или се влошава бързо следва да се мисли за малигнена хиперкалциемия, отравяне с витамин D, докато бавно настъпващата и прогресираща (над 6 месеца) най-вероятно се дължи на ПХПТ или прием на определени медикаменти.
Стратегиите за лечението при двете основни причини са много различни. При хиперкалцемията от паратироиден произход терпевтичната стратегия е локализация на патологията и оперативно лечение. Лечението на хиперкалциемия на злокачествено заболяване е насочена в две посоки: поддържащи мерки за управление на хиперкалциемията и лечение на скритата злокачествена болест[16]. Терапията трябва да бъде съобразена както със степента на хиперкалциемия, така и с нейната основна причина. Хирургия (лечебна или деблукираща) трябва да се обмисли, ако> 90% от тумора могат да бъдат резециран. Други локални терапии (радиочестотна аблация, криоаблация, чернодробна емболизация, външна лъчева терапия и др.) също трябва да бъдат взети под внимание[17]. Установено е, че намаляването на туморната тежест чрез хирургична намеса или системна химиотерапия намалява серумния калций и PTHrP Соматостатинови аналози са полезни за лечението на малигнената хиперкалцемия. Трябва да се отбележи, че терапия на хиперкалциемия сама по себе си не е повлиява преживяемостта на пациента но повлиява качеството но живот[15].
Изводи: Познаването на клиничните изяви на хиперкалцемията и причините за появата и е изключително важно за 1/ранната диагноза 2/навременното лечение на заболяването 3/подобряване качеството на живот на пациента.
1. Lumachi, F., et al., Cancer-induced Hypercalcemia. Vol. 29. 2009. 1551-5.
2. Allen-Mersh, T.G., Cancer: Principles and practice of oncology. 5th ed. V. T. Devita Jr, S. Hellman and S. A. Rosenberg (eds). 286 × 220 mm. Pp. 3312. Illustrated. 1996. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott-Raven. £160. BJS, 1997. 84(7): p. 1036-1036.
3. Stewart, A.F., Hypercalcemia associated with cancer. New England Journal of Medicine, 2005. 352(4): p. 373-379.
4. Takai, E., et al., Tumor‐induced hypercalcemia and parathyroid hormone‐related protein in lung carcinoma. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society, 1996. 78(7): p. 1384-1387.
5. Strewler, G. and R. Nissenson, Nonparathyroid hypercalcemia. Advances in internal medicine, 1987. 32: p. 235.
6. Rosato, L., et al., Diagnostic, therapeutic and healthcare management protocols in parathyroid surgery: II Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB). J Endocrinol Invest. 37(2): p. 149-65.
7. Greenhill, C., Parathyroid gland: Hypoparathyroidism--replacing PTH. Nat Rev Endocrinol. 10(1): p. 3.
8. Bagul, A., et al., Primary hyperparathyroidism: an analysis of failure of parathyroidectomy. World J Surg. 38(3): p. 534-41.
9. Tran, H., et al., The impact of obesity on the presentation of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(7): p. 2359-64.
10. Stuart, H.C., A. Harvey, and J.L. Pasieka, Normocalcemic hyperparathyroidism: preoperatively a disease, postoperatively cured? Am J Surg, 2014. 207(5): p. 673-80; discussion 680-1.
11. Ponda, M.P., D. McGee, and J.L. Breslow, Vitamin D-binding protein levels do not influence the effect of vitamin D repletion on serum PTH and calcium: data from a randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(7): p. 2494-9.
12. Goltzman, D., Nonparathyroid Hypercalcemia, in Parathyroid Disorders. 2019, Karger Publishers. p. 77-90.
13. Mirrakhimov, A.E., Hypercalcemia of malignancy: an update on pathogenesis and management. North American journal of medical sciences, 2015. 7(11): p. 483.
14. Wimalawansa, S.J., Significance of plasma PTH‐rp in patients with hypercalcemia of malignancy treated with bisphosphonate. Cancer, 1994. 73(8): p. 2223-2230.
15. Srirajaskanthan, R., et al., Parathyroid hormone-related peptide-secreting pancreatic neuroendocrine tumours: case series and literature review. Neuroendocrinology, 2009. 89(1): p. 48-55.
16. Fallah-Rad, N. and A.R. Morton, Managing hypercalcaemia and hypocalcaemia in cancer patients. Current opinion in supportive and palliative care, 2013. 7(3): p. 265-271.
17. Major, P., et al., Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. Journal of clinical oncology, 2001. 19(2): p. 558-567.
